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关于公开征求《关于调整门诊慢特病病种及
认定依据等相关工作的通知（征求意见稿）《关
于优化调整生育医疗待遇有关政策的通知
（征求意见稿）》意见建议的公告
为进一步规范门诊特殊疾病保障管理，充分发挥医疗保障制度对积极生育的支持力度，进一步减轻参保人医疗费用负担，更好保障病有所医和全民健康的工作目标。按照国、省最新政策文件规定，立足基金运行实际，综合考虑全州经济社会发展水平和人民群众负担能力，我局牵头起草了《关于调整门诊慢特病病种及认定依据等相关工作的通知（征求意见稿）》《关于优化调整生育医疗待遇有关政策的通知（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。公开征求意见时间为2025年4月1日至2025年4月8日，公开征求意见期间，公众可将相关建议及理由以书面形式（本人签名）反馈至阿坝州医疗保障局。
电话：0837-2852968
通信地址：阿坝藏族羌族自治州马尔康市南木达街1号州医疗保障局
邮政编码：624000
阿坝州医疗保障局
2025年4月1日
附件1
阿坝州医疗保障局 阿坝州财政局
关于调整门诊慢特病病种及认定依据等
相关工作的通知
（征求意见稿）
为贯彻落实《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号，以下简称《通知》）精神，进一步做好我州基本医疗保险门诊慢特病保障工作，切实保障参保人员权益，经研究，决定调整和完善我州门诊慢特病病种及认定依据，现将有关事项通知如下。
一、调整病种范围
我州职工和城乡居民统一执行《通知》确定的病种，执行全省统一的病种编码和名称。不在省定病种范围内且国家已赋病种编码的本州原有门诊特病病种（白癜风、红细胞增多症、苯丙酮尿症三个病种）按规定继续享受待遇，但不再开展新增认定。调整后门诊慢特病按照病种特点及诊疗规范不同分慢性病和特殊病两类管理（详见附件1），其中慢性病36种（细分为49个亚类），特殊病29种（细分为40个亚类），保障标准按我州原慢性疾病和重特大疾病标准执行。
二、调整认定依据
门诊慢特病认定以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整。门诊慢特病病种认定依据、认定材料等，统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》（详见附件2）的规定执行。
三、工作要求
（一）严格认定管理。提供认定和诊疗服务的定点医疗机构及医师，应严格按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，不得降低标准或协助伪造认定材料，并妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。
（二）规范医药行为。定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。
（三）统一支付范围。参保人在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊 疗规范以及国家和省州基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目及其医用耗材规定范围及标准的医疗费用纳入报销。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。
（四）加强基金管理。各级医疗保障部门应做好门诊慢特病医保基金使用的全流程监管，加强协议管理和日常监管，充分利用医保智能监控系统，加强费用审核和基金支出分析，规范诊疗服务行为，保障参保患者合法权益。对违法违规使用医保基金的单位和人员，依法依规严肃处理。
（五）加强政策解读。各县（市）要加大对医保部门经办人员、医疗机构人员的培训力度，不断优化服务方式，进一步提升医保经办管理服务精细化水平，提高人民群众满意度。加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。
本通知自2025年5 月1日起执行。实施期间国家和省州有新规定的，从其规定。
执行过程中的具体问题，由阿坝州医疗保障局负责解释。
附件：1.
阿坝州门诊慢特病病种调整前后对比表
附件2
关于优化调整生育医疗待遇有关政策的通知
（征求意见稿）
为贯彻落实国家、省关于优化生育政策促进人口长期均衡发展任务部署，进一步完善生育医疗待遇保障政策，强化生育保险制度保障功能，结合我州实际，对生育医疗待遇等有关政策进行优化和调整。现将有关事项通知如下，请认真落实。
一、城镇职工生育医疗待遇
（一）产前检查费。定额补助标准为：生育1000元；怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠700元；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠300元。
（二）生育医疗费。
1.参保女职工因生育发生的政策范围内住院医疗费用，按以下标准实行限额支付：顺产5000元；剖宫产7000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。
2.参保女职工因终止妊娠发生的政策范围内医疗费用，按以下标准实行限额支付：怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠2000元（施行剖宫术的增加1000元）；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠500元。
3.终止妊娠有存活婴儿的，产前检查费和生育医疗费按生育标准执行。
4.生育或终止妊娠发生的政策范围内医疗费用不足限额支付标准的，其政策范围内医疗费用据实支付。
5.参加生育保险的男职工配偶生育时，可自愿选择按照城镇职工生育医疗待遇标准享受产前检查费和生育医疗费待遇。夫妻双方不重复享受生育医疗相关待遇。
（三）计划生育医疗费。职工计划生育手术医疗费实行限额报销，标准分别为：按宫内放置节育器157元、宫内取出节育器160元、输卵管结扎术510元；参保女职工生育或终止妊娠期间施行计划生育手术的在以上标准基础上等额增加生育医疗费限额支付标准。
（四）并发症、合并症治疗。参保职工因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合支付范围的住院医疗费用，按住院医疗待遇报销。
二、城乡居民生育医疗待遇
（一）产前检查费。定额补助标准为：生育或怀孕满7个月（孕28周）以上终止妊娠700元。
（二）生育医疗费。
1.参保人员因生育发生的政策范围内住院医疗费用，按以下标准实行限额支付：顺产3000元；剖宫产4000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。
2.参保人员因终止妊娠发生的政策范围内住院医疗费用，按以下标准实行限额支付：怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠1200元（施行剖宫术的增加1000元）；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠210元。
3.终止妊娠有存活婴儿的，产前检查费和生育医疗费按生育标准执行。
4.生育或终止妊娠发生的政策范围内医疗费用不足限额支付标准的，其政策范围内医疗费用据实支付。
5.参保居民因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合支付范围的住院医疗费用，按住院医疗待遇报销。
三、工作要求
（一）加强部门联动协作。各级相关部门要切实提高政治站位，积极协同配合，落实参保人员生育医疗待遇保障，统筹做好信访维稳工作，切实将惠民实事办好。
（二）加强经办规范服务。各医疗保障经办机构要加强基本医疗保险、生育保险基础管理，严格执行经办业务规程，提高经办服务水平。完善生育待遇信息数据统计分析，全面准确掌握基金运行、待遇享受等情况。加强医保协议管理，促进生育医疗服务行为规范。
（三）强化参保权益保障。推进生育医疗费用直接结算。除参加生育保险的男职工的配偶外，参保人员根据其参保缴费情况，按规定享受生育保险待遇或基本医保有关生育医疗费用待遇，无需提供结婚证、生育服务证等证明材料。
（四）做好政策宣传解读。各级各部门要充分发挥职能作用，加大政策宣传力度。医保部门要精心组织实施，针对不同参保群体全面、准确解读生育医疗保障政策，及时回应群众关切，合理引导社会预期。
本通知自2025年5月1日起执行。此前生育保险和生育医疗费用有关政策和本通知不一致的，以本通知为准。实施期间国家和省有新规定的，从其规定。
执行过程中的具体问题，由阿坝州医疗保障局负责解释。
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