阿坝州医疗保障局2021年第一期曝光典型案例 （4起）

阿坝州医疗保障局

2021年第一期曝光典型案例 （4起）

根据国家医保局、省医保局“关于开展打击欺诈骗保专项整治行动”的工作安排，按照省、州纪委“关于深化医疗卫生行业突出问题系统治理”的要求，阿坝州医疗保障局精心组织，查处了一批定点医疗机构、参保人员违法违规的典型案件，现将4起典型案例通报如下：

一、壤塘县南木达镇中心卫生院通过伪造证明材料、销毁医学文书等手段违规结算医保基金案。

阿坝州医保局、壤塘县医保局根据举报线索调查核实，壤塘县南木达镇中心卫生院存在伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、未严格执行“药品零加成”等违法违规行为。2020年1月至2021年3月期间，涉及违法违规报销医保基金共计308590.43元。壤塘县医保部门依法追回南木达镇中心卫生院违法违规结算的医保基金，对违法行为处行政罚款48759元，相关违纪违法线索移交纪检监察机关及卫生健康部门进一步处理。

二、九寨沟县参保人员王某某伪造票据骗取医保基金案

九寨沟县医保局根据疑点线索调查核实，发现九寨沟县漳扎镇参保人员王某某在参加阿坝州城乡居民基本医疗保险的同时参加成都市城镇职工基本医疗保险。自2017年10月起，参保人员王某某患慢性疾病长期住院治疗，在成都市联网刷卡结算城镇职工医保待遇后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据共计40张向九寨沟县医保局申请报销城乡居民医保待遇，涉及骗取医疗保障基金共计620938.3元。目前，九寨沟县医保局已将该案移交公安机关侦办。

三、松潘县参保人员马某某伪造外伤经过骗取医保基金案

松潘县医保局根据移交线索核查，参保人员马某某于2018年8月15日在务工时被工地搅拌机砸伤，存在劳务关系及第三方责任人，其办理住院治疗时未如实登记受伤经过，存在隐瞒事实的欺诈骗保行为，涉及报销医保基金共计150014.08元。松潘县医保局依法追回医保基金150014.08元，并将相关调查取证材料移交同级纪监委、公安机关处理。

四、金川县班某某冒名就医骗取医保基金案

金川县医保局根据举报线索核查，金川县班某某因未参加医疗保险，从2018年6月1日至2019年3月1日一直冒用兄长尼某某身份进行住院、门诊登记治疗并报销医保待遇，涉及报销医保基金共计379250.27元。金川县医保局依法作出追回医保基金379250.27元，处骗取金额二倍罚款计758500.54元的决定，目前案件移交法院强制执行。

                       阿坝州医疗保障局   

                        2021年7月23日