阿州医保发〔2019〕13号关于印发《阿坝州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知10.24

阿坝州医疗保障局  阿坝州财政局

关于印发《阿坝州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知

阿州医保发〔2019〕13号

 

各县（市）、卧龙医疗保障局、财政局：

 根据《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（国保办发〔2018〕22号）和《四川省医疗保障局四川省财政厅关于印发<四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》精神，为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，结合阿坝州实际，经研究，州医疗保障局、州财政局制定了《阿坝州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法（试行）》，现印发你们，请认真贯彻执行。

 

 

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阿坝州欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励暂行办法（试行）

 

第一章  总 则

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法行为，确保医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局办公室财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》和《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等法律法规，制定本暂行办法。

第二条  本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大病保险、机关事业单位补充保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助以及由政府举办的补充医疗保险等专项基（资）金（以下简称“基金”）。

第三条  鼓励公民、法人和其他社会组织（以下简称举报人）举报欺诈骗取医疗保障基金行为，举报行为应为自愿行为。医疗保障部门可以邀请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第四条  举报人对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，医疗保障经办机构工作人员，以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。

第五条 州、县（市）两级医疗保障行政部门按照职责分工负责医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

各医疗保障部门受理的跨县（市）举报案件，涉及两个及两个以上县（市）区调查处理的，相关的医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

 

第二章  奖励认定

第六条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，虚假上传或多传医保结算信息的；

3.为参保人员提供虚假发票的；

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

6.为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

7.挂名住院的；

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。

1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为。

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

 

第三章 举报途径

第七条  举报可以通过来访、电话、电子邮箱、信件等形式。

州、县医疗保障部门设立公布举报电话、举报电子邮箱，具体见附件4。各级医保部门和各定点医疗机构、定点零售药店必须在醒目位置公布本规定公开的举报电话和举报邮箱。

举报人可通过一种举报途径举报，也可同时通过多种途径举报。

第八条 举报人可以直接向州、县（市）两级医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第九条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但如果举报人希望获得举报奖励，举报时需提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

 

第四章  举报受理

第十条 举报人提供的欺诈骗保线索应当具体、明确，且被举报的行为应属于本办法第六条规定范围。

1.州医疗保障部门接到举报后，对符合受理范围的举报案件，应当在5个工作日内按照属地管辖原则转交有关县级医疗保障部门处理，也可以根据监管职责自行调查处理。自行调查处理的，应在接到举报后10个工作日内提出是否立案调查的意见。

2.县（市）级医疗保障部门对州医疗保障部门转办的举报案件，应在接到举报后10个工作日内提出是否立案调查的意见；县级医疗保障部门自行受理的举报案件，符合受理范围的，应在接到举报后10个工作日内提出是否立案调查的意见。涉及多地的或不属于所辖范围的上报州局处理。

3.对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后10个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

4.如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后10个工作日内告知举报人，并做好相关证明性材料保管备查工作。

5.对所有有效举报，均应按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当要求举报人提供有效身份信息以及手机号码并登记。

第十一条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十二条 办结的举报案件，医疗保障部门应当将登记案件进行结案，并同时将调查处理情况、办理结果，附相关材料上报上一级医疗保障行政部门。

第十三条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。应当采取下列措施为举报人保密：

(一)对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须保密，举报材料必须专人保管;

(二)严禁将举报材料转给被举报单位和被举报人;

(三)核实情况时，不得透露举报人身份;

(四)宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人的身份。

 

第五章  资金保障及标准

第十四条 各县（市）、卧龙医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级财政予以保障。举报奖励专项资金按照财务制度规定单独列账，专款专用，接受财政、审计等部门的监督检查。

第十五条 举报人及其举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的；

（三）举报人愿意得到举报奖励。

第十六条 举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

1.对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。

2.对举报查实欺诈骗保金额在5-10万元（含10万元）的，按照查实金额的4%给予奖励。

3.对举报查实欺诈骗保金额在10万元以上的，按照查实金额的2%给予奖励。

4.举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为，提供可靠线索的，提高奖励标准在查实欺诈骗保金额对应上述奖励比例基础上上浮两个百分点。

5.欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实的，可视情形给予200至1000元奖励。

 

第六章  奖励程序

第十七条 奖励的审批：

医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，应当由案件承办人提出奖励对象和奖励金额建议。举报奖励金额超过5000元的，经集体讨论研究后做出奖励决定。填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》(见附件1)，按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》(见附件2)，通知举报人到指定地点办理领奖手续。

第十八条 奖励的申领发放：

1.对符合奖励条件的举报人，医疗保障部门应在作出奖励决定之日起15日内通知举报人申领奖励。

2.举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。

3.两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象。举报顺序以医疗保障部门受理举报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

4.举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、银行账号，由医疗保障部门汇至举报人指定的账户。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。

5.举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员持授权委托书和代理人的居民身份证、工作证明到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

6.举报人或者代理人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》（见附件3）上签名、捺手印，并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。

第十九条 举报奖励资金的支付，按照国库集中支付制度有关规定执行。

第二十条 医疗保障部门发放奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的欺诈骗保行为查处情况，不得提供有关案情材料。

第二十一条 案件办结后，《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》和委托人的授权委托书、相关转账凭证等资料，由医疗保障部门做好材料归档等工作。

 

第七章  责任及其他

第二十二条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十三条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第二十四条  州、县（市、区）两级医疗保障行政部门负责对各自办理的举报案件进行奖励并支付奖励资金。

第二十五条 本办法由阿坝州医疗保障局、阿坝州财政局负责解释。自印发之日起执行。

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