阿坝州生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见

 

阿坝州医疗保障局等五部门

印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》的通知

 阿州医保发〔2019〕18号

各县（市）、卧龙医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、税务局：

根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）精神，切实做好我州生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，经报请州政府同意，现将《阿坝州生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》印发你们，请认真遵照执行。

 

  

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阿坝州生育保险和职工基本医疗保险

合并实施意见

 

根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）精神，切实做好全州生育保险和职工基本医疗保险（以下简称“两项保险”）合并实施工作，结合实际，制定本实施意见。

一、主要目标

按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，通过“五统一”，即统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办服务和信息服务，整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立健全适应我州经济发展水平、长期稳定可持续的两项保险合并实施制度体系和运行机制，确保两项保险合并实施后基金安全运行。

二、主要任务

（一）统一保障制度。建立全州统一的两项保险合并实施制度，统一参保加肥和待遇享受等相关政策，全州范围内统一执行。

（二）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，做到应保尽保。

（三）统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一缴费基数。用人单位在职职工两项保险缴费费率之和为7%，其中职工基本医疗保险缴费费率为6.5%，生育保险缴费费率为0.5%。在职职工个人缴费费率维持不变，个人不缴纳生育保险费。已办理退休手续或到达法定退休年龄人员不参加生育保险。两项保险合并实施后的缴费基数按职工基本医疗保险缴费基数确定。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，生育保险费纳入职工基本医疗保险统筹基金收入，不再单列生育保险基金收入；在职职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出二级科目，并下设生育医疗费用支出和生育津贴支出进行明细核算。建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（四）统一医疗服务管理。全州执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理和医保智能监控系统，强化对生育医疗服务的监控。按照“最多跑一次”改革要求，利用现有医疗保险结算系统，逐步实现生育医疗费用在定点医疗机构直接结算，强化费用监控和审核，有效控制生育医疗费用不合理增长。

（五）统一经办服务和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，完善经办流程，规范经办服务。经办管理统一由医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。要充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（六）确保生育保险待遇不变。参加职工基本医疗保险（含生育保险）在生育当月前连续缴费满12个月（含）的，生育医疗费用和生育津贴按规定足额支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。两项保险合并实施后，待遇享受人员在定点医疗机构发生的符合生育保险政策规定的生育、终止妊娠及计划生育医疗费用，按定额支付标准进行结算。参保人员因分娩引起的并发症，住院产生的医疗费用按职工基本医疗保险规定支付。

1.生育医疗费。将生育产前检查费并入生育医疗费中，实行限额结算，标准按照职工基本医疗保险政策报销，其中流产按照怀孕不满4个月终止妊娠400元，怀孕满4个月不满7个月终止妊娠800元；怀孕7个月以上终止妊娠2000元报销。

生育医疗费超过限额标准的按照限额结算标准支付，低于限额的,按实际费用报销。

2. 生育津贴。财政供养人员，不予支付生育津贴；非财政供养用人单位职工，享受生育津贴。生育津贴支付天数按照《女职工劳动保护特别规定》及《四川省人口与计划生育条例》规定的产假或护理假期天数执行。生育津贴与产假期间的工资不重复享受。生育津贴计发公式为：

本人上年度月平均工资×12个月÷365天×休假天数=生育津贴总额（保留到元）

生育津贴由经办机构一次性拨付至用人单位，全额支付给本人，不得侵占或挪用。

3.职工计划生育手术医疗费。职工计划生育手术医疗费实行限额报销，限额报销标准分别为：每例放置（取出）宫腔内节育器术医疗费60元；皮下埋植（取出）术，每例100元；单独行输精管结扎术，每例300元。

参加生育保险的男职工未就业配偶按本办法规定的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，按照城乡居民基本医疗保险报销规定享受待遇。

（七）确保制度可持续。通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力。研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标。根据全州职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、工作要求

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容，各县（市）、卧龙要统一思想，高度重视，切实加强组织领导，有序推进相关工作，确保两项保险合并实施工作落到实处。全州各级医疗保障、财政、卫生健康、税务等部门要密切配合，形成合力，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。

（二）加强统筹协调。各县（市）、卧龙要按照本办法要求，根据当前经济运行情况以及当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低。要加强工作部署，建立工作协调机制，重点研究好参保缴费、财务管理、经办服务、信息管理、医疗管理等衔接工作，确保2019年底前两项保险合并实施工作顺利完成。两险合并之前的生育保险缺口应由同级财政解决，不得挤占基本医疗保险基金。

（三）加强政策宣传。要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高医保经办服务效率，切实为推动两项保险合并实施创造良好社会氛围。

责任编辑：马强