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阿坝州实施按中医疗效价值DRG付费实施方案
为加强按疾病诊断相关分组结合点数法付费（以下称DRG付费）模式下支持中医药发展力度，促进我州以DRG付费为主的医保支付方式改革持续深入开展，决定在我州开展按中医疗效价值DRG付费，特将相关事宜通知如下。
一、基本原则
按中医疗效价值付费是DRG付费的补充。为更好地发挥中医药治疗部分疾病的独特优势，在坚持临床疗效基本一致，中西医治疗方法由临床医生选择决定的前提下，对部分以中医药治疗为主的病种按照对应DRG病组等值付费的原则开展中医疗效价值付费改革。改革应充分体现有利于全州中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域实际特点、严格把握病种准入标准的原则，按照成熟一个纳入一个的基本思路，积极探索、逐步完善具有阿坝州特色的按中医疗效价值付费支付方式改革。
二、实施范围
州内定点医疗机构具有开展中医药住院治疗服务资质，经报州医疗保障事务中心备案同意，有符合按疗效价值付费病种准入标准的住院病例纳入DRG付费结算管理，可选择按中医疗效价值付费。
三、实施办法
（一）病种确定。遵循传统中医药服务路径治疗同种疾病，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果，可确定为按中医疗效价值结合病组点数付费的病种。具体病种由州医疗保障事务中心根据专家意见、客观实际、严格管理、动态调整发布。
（二）病种申请。各医疗机构应于每年3月31日前向所在地医保经办机构申报按疗效价值付费的中医优势病种目录，定点医疗机构需提交书面申请（包括开展按中医疗效价值付费的科室和病种、中医类执业医师占比等）、医疗机构许可证（应有中医科目的诊疗科目），临床医师中医类执业资格等资质证明的书面报备材料。各级医保经办机构汇总并报州医疗保障事务中心同意后可开展按中医疗效价值付费。
（三）支付办法。在发布的按疗效价值付费病种范围内，对医疗机构收治的符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病种，实行中西医同病同效同价，按疗效价值付费结合DRG付费，对照西医治疗相应DRG病组等量计算点数。
1.把握入院标准。根据临床表现，严格把握收入院标准，明确中医诊断及对应的西医诊断，符合按疗效价值付费病种对应的医疗服务项目。
2.规范化住院治疗。按照中医药服务特点，根据病情采取相应的中医辨病辨证治疗、中西医结合治疗，实施辩证施治，达到临床治愈效果。
3.严格疗效判定。按西医治疗综合评价疗效指标，达到同等疗效标准。
4.按疗效价值付费。符合入院标准、按照中医药服务特点施治，达到西医治疗同等疗效，按该医疗机构对应DRG组拨付点数。同一次住院期间如中医药治疗失败转西医治疗，则纳入DRG付费。因中医药治疗失败再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
(四)费用结算。各级医保经办机构与定点医疗机构按“按月预拨、年终清算”的方式进行结算，纳入我州病组点数法付费一并支付。
1.医疗机构与医保经办机构的结算。
(1)按月申报。定点医疗机构按要求每月上传按疗效价值付费的疾病诊断、结算明细等就诊信息，经医保经办机构审核后，纳入相应DRG组。
(2)年终清算。清算年度为每年1月1日至当年12月31日，按疗效价值付费病例纳入当年州内住院医疗费用按病组点数法付费一并清算。
(3)按疗效价值付费病组不设置高低倍率、特病单议病例类型。
2.患者与医疗机构的结算。我州参保患者一个自然年度内，发生的符合基本医保支付范围内的住院医疗费用，在州内定点医疗机构按项目付费结算。
四、监督考核
按疗效价值付费的基础是中西医治疗同病同效,为支持中医药服务发展，各定点医疗机构要严格把握出入院标准，确保医疗质量、确保治疗效果。
（一）严格病案质量管理。定点医疗机构应加强病案质量管理，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，严格按照医保结算清单规范填写疾病诊断、手术操作名称等。出院诊断按病人的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，严禁疾病诊断升级。
（二）强化出入院指征考核。定点医疗机构要严格按照卫健部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院，严禁“挂名住院”和“分解住院”，加强疗效评判指标考核。
（三）细化患者疗效评价考核。各级医保经办机构按照相关部门的患者满意度调查结果，结合年终考核评价情况，开展医疗服务质量评价。
五、其他事宜
（一）各级医保部门要加强按中医疗效价值付费业务指导，州医疗保障事务中心及时出台相关实施细则。符合资质的医疗机构要规范应用，建立相应临床评判机制，严格把握按中医疗效价值付费适用对象和标准。
（二）本方案从2024年1月1日起实施，试行期2年，试行日期之前病例不追溯。试行期间如国家、省有新规定，从其规定。
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