《阿坝州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》政策解读

《阿坝州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》政策解读

近日，州政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（以下简称《实施方案》），现就有关政策解读如下：

    一、出台背景

2017年以来，我州通过实施城乡统一的居民医保和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。按照国省要求,结合实际，州政府办公室制发《阿坝州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》，在完善医疗救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、防范和化解因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线等方面作出统筹部署。《实施方案》明确，2022年，按照全省统一安排部署我州实施医疗救助市（州）级统筹，到2030年，全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，扎实编密织牢多层次医疗保障网。

    二、主要内容

（一）明确医疗救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，同时符合多重救助身份的人员按待遇就高原则给予救助。具体包括民政部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员及会同医保部门认定的不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）6类对象。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

（二）界定救助费用范围。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。坚持救助基本，聚焦解决救助对象基本医疗需求，救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用（简称门诊特殊疾病费用）以及单行支付药品、高值药品费用，经基本医保、大病保险和其他补充保险报销后的个人负担费用。

（三）明确医疗救助标准。救助对象依法参加基本医保，按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障权益，精准实施分层分类救助。

一是资助困难群众参保。对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助，确保应保尽保，其中对特困人员、孤儿参保给予全额资助，低保对象、防止返贫监测对象参保按75%给予定额资助。

二是合理确定医疗救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准、救助比例。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，强化医疗救助托底保障功能。

1.特困人员、孤儿。不设起付标准，按100%予以救助，年度救助不设封顶线。

2.低保对象。不设起付标准，按70%予以救助，年度限额为10万元。

3.防止返贫监测对象。起付标准为我州上年居民人均可支配收入的5%（2022年为1303元），按65%予以救助，年度限额为8万元。

4.低保边缘家庭成员。起付标准为我州上年居民人均可支配收入的10%（2022年为2606元），按60%予以救助，年度限额为6万元。

5.因病致贫重病患者。起付标准为我州上年居民人均可支配收入的25%（2022年为6513元），按60%予以救助，年度救助限额为6万元。

（四）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

一是及时监测识别困难群众。医疗保障部门将基本医保参保对象中个人年度累计自付医疗费用超过当地上年居民人均可支配收入50%的人员纳入监测范围，并按月将人员信息推送至同级民政、乡村振兴部门，民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，并及时将人员动态信息反馈至同级医疗保障部门，按规定落实医疗保障待遇。

二是建立依申请救助机制。经有关部门认定为6类救助对象的，以认定时间为节点，按照认定类别和对应救助标准，对个人自付的合规医疗费用年度内依申请追溯救助。

三是建立倾斜救助机制。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我州防止返贫监测收入标准（2022年为6800元，以后年度根据四川省定监测标准适时调整）的部分，按50%给予倾斜救助，年度限额为5万元。

（五）优化救助经办服务。对已经认定的6类救助对象，实现统筹区内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一单制”结算。对困难群众主动申请医疗救助的，由乡镇人民政府、社区实行“一门式”办理。加强医疗服务管理，严格救助基金监管。

（六）积极引导社会力量参与救助保障。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施。一是发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控。鼓励商业保险机构加强产品创新，满足基本医疗保障以外的保障需求，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

三、出台意义

《实施方案》是切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担，解除人民群众疾病医疗费用后顾之忧的强有力制度保障，有利于补齐保障短板、解决保障不足等问题，切实增强我州医疗保障制度的托底性保障功能，持续增强群众幸福感、获得感、安全感。